Se creó un Sistema Único de Reintegros para las prestaciones médicas

La Superintendencia de Servicios de Salud implementó un nuevo sistema de reintegros que deberá acreditar no solo el efectivo pago de la prestación sino también su efectivo cumplimiento. Las reformulaciones consisten en incorporar y/o exceptuar ciertas prestaciones médicas.

La Superintendencia de Servicios de Salud, por Resolución 1200/2012 publicada hoy en el Boletín Oficial, dispuso la creación del Sistema Único de Reintegros, al tiempo que limitó la vigencia temporal de Normas APE (Administración de Programas Especiales) —, para la tramitación de los reintegros de las prestaciones realizadas por los Agentes del Seguro.

El Sistema Único de Reintegros (S.U.R.) será para la implementación y administración de los fondos destinados a apoyar financieramente a los Agentes del Seguro con la modalidad establecida en los Anexos I y II para el reconocimiento de las prestaciones médicas de baja incidencia y alto impacto económico y las de tratamiento prolongado.

Se aprueba, además, el listado de patologías incorporado como Anexo III por las cuales los Agentes de Salud podrán solicitar reintegros por prestaciones vinculadas a ellas.

También se aprueba el listado de patologías incorporado como Anexo IV por las cuales los Agentes de Salud podrán solicitar reintegros por medicamentos vinculados a ellas.

Además se aprueba el listado de valores máximos a reintegrar por medicamentos incorporado como Anexo V por los cuales los Agentes de Salud podrán solicitar reintegros.

Se deroga además toda vía de excepción en la tramitación de los reintegros y se instruye a la gerencia general de la Superintendencia para que, con intervención de las áreas técnicas correspondientes en los temas de su competencia, revise el listado de prestaciones y medicamentos incluidos en los Anexos III y IV, a fin de garantizar la continua actualización de los mismos.

El Sistema Único de Reintegro (SUR) se realizará según las disponibilidades presupuestarias y las razones de oportunidad, mérito, y conveniencia en tanto el Agente de Salud haya dado cumplimiento a las condiciones para su otorgamiento. La Resolución tendrá vigencia para los reintegros de las prácticas realizadas a partir de hoy y lleva la firma de la titular de la Superintendencia, Liliana Korenfeld.

En los considerandos expresa que la Superintendencia tiene como objetivo que los beneficiarios del Seguro de Salud tengan un acceso equitativo a los recursos tecnológicos de avanzada que requieran para el tratamiento de su enfermedad en el marco de la mejora de la calidad de la atención, optimizando los recursos disponibles, y dando dinámica y transparencia a la gestión institucional.

Precisa que por la absorción de la Administración de Programas Especiales (APE) dentro de la Superintendencia y la necesidad de reformular el sistema de reintegros, resulta conveniente proceder al cambio de su denominación, el que se llamará Sistema Único de Reintegro (SUR).

La implementación del nuevo sistema de reintegros los Agentes de Salud deberán acreditar no solo el efectivo pago de la prestación a reintegrar sino también su efectivo cumplimiento.

La resolución tendrá vigencia para los reintegros de las prestaciones realizadas a partir de hoy, día de su publicación en el Boletín Oficial. Aclara, seguidamente, que siguen vigentes en forma transitoria, sólo para las prestaciones realizadas en forma previa a la publicación de esta resolución.

Reseña que la absorción de la APE (Decreto Nº 1198/12-PEN) dentro de la estructura de la Superintendencia fue para asegurar un contexto de mayor control y cumplimiento de las funciones esenciales del Estado y para lograr eficiencia en la gestión pública. Recuerda que la Superintendencia tiene un plazo de 90 días para presentar ante el Ministerio de Salud, la nueva estructura organizativa.

Añade que entre los objetivos de la APE, se encontraba el de asegurar a los beneficiarios del Sistema de Seguro de Salud el acceso a prestaciones originadas en la atención de enfermedades de baja incidencia y alto impacto económico, así como de otras de largo tratamiento, administrando en forma equitativa y justa los fondos provenientes del aporte solidario de las Obras Sociales.

Dice luego que la Resolución Nº 500/2004-APE estableció el Programa de Cobertura de Prestaciones Médico Asistenciales, a través del cual la APE otorgaba apoyo financiero para el pago de las prestaciones mencionadas.

Explica que las enfermedades de baja incidencia y alto impacto económico representan a las comúnmente denominadas enfermedades catastróficas, así catalogadas por el alto impacto que suponen frente al abordaje diferente del resto de las enfermedades, y por la fuerte erogación que implican para quienes las financian, desde la óptica no solo de los ingresos familiares de quien la padece, sino también de los Agentes de Salud pertenecientes al Sistema Nacional de la Seguridad Social. En la actualidad –agrega- resulta necesario enfatizar objetivos orientados hacia el beneficiario como Sujeto de Derecho que padece una enfermedad catastrófica. Es decir que los reintegros se otorguen no solo para subvencionar a los Agentes de Salud, sino fundamentalmente, a fin de asegurar servicios de salud a las personas que cursen las enfermedades incluidas en el programa.

La Resolución mencionada –dice- ha recibido varias modificaciones sustanciales en lo atinente a las prestaciones pasibles de ser subsidiadas o reintegradas por el Programa y a los procedimientos y requisitos necesarios para la obtención del apoyo financiero.

Sostiene luego que dado el carácter dinámico del conocimiento científico y el avance de nuevas tecnologías médicas, resulta necesario reformular el Programa original, para una mejor calidad de atención de los beneficiarios del Seguro de Salud, en el sentido de arribar a diagnósticos más acertados, seguros, rápidos y acceder a tratamientos adecuados que eleven la esperanza y calidad de vida.

Precisa que las reformulaciones consisten, básicamente, en incorporar y/o exceptuar ciertas prestaciones médicas para lo cual se tomaron criterios de análisis basados en la evidencia científica, efectividad, costo, costo efectividad y alternativas, normas y autorizaciones por parte de los Organismos Nacionales Regulatorios, definición del par necesidad-tratamiento y definición de condiciones especiales de cobertura.

Pone de relieve que a fin de enfatizar objetivos orientados hacia el beneficiario como Sujeto de Derecho que padece una enfermedad catastrófica, resulta conveniente que el ordenamiento de las prestaciones y medicamentos a incorporar sea por patología, con el principio de dar la prestación desde un fundamento médico, sólido, lógico y adecuado, buscando una mayor eficiencia y efectividad en la gestión.

Por la experiencia recogida –agrega- se considera conveniente reconsiderar los procedimientos y requisitos necesarios para la obtención del reintegro, unificando la normativa existente y estableciendo nuevos circuitos que tornen más transparente, ágil, operativo y eficaz el procedimiento.

Para la elección de las patologías a incorporar se tomó en cuenta la propuesta elaborada por la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, y los informes técnicos de la Gerencia de Gestión Estratégica y de la Subgerencia de Informática.

A los fines de agilizar el procedimiento de reintegro –precisa-, es conveniente agrupar dichas enfermedades en dos listados, uno para solicitud de reintegro de medicamentos y otro para solicitud de reintegro del resto de las prestaciones médicas. Aclara luego que el enunciamiento de las mencionadas enfermedades no implica el reconocimiento de todos los gastos que supone su tratamiento, sino solo las prestaciones médicas de elevado costo que La Superintendencia estime.

Fuente: Presidencia de la Nación